「病主」和「病粹」是什麼？
或許現實生活中，因社會公眾對「客觀的利益」，有時很難分辨；即使用民主投票，卻少了平等雙向之協商與討論的審議機制，也難脫非暴力多數之可能，雖有形式卻失去本質與精神，甚而造成對民主更大的傷害[1]。更何況我們社會受中華文化的影響，自古即強調須克制個人慾望，重視倫理情感，強調「非理性」、「非個人」，與「重集體情感的超越利害」的固定式的多少對立之特殊文化價值，與西方強調「理性」、「個人」，與「自由」的「變動式」或「流動式」，使其民主政治本身或法律制度面的問題，較不受主觀的意識型態與倫理情感影響，實然迥異不同[2]。
許多「民粹」，動輒衝撞官署，或自焚、絕食…等暴力行為綁架公共議題、停滯政策推動，並伴隨著對既有體制的反抗與不尊重，甚至迫使缺乏魄力之政府違法行政[3]，不但使傳統的民主政策停擺，也向現代民主的法制討戰。社稷所有事物，本應透過相互權利義務的分配衡平，以降低人們彼此間猜忌。擬想若社會的民主如此，在醫病間的病主（醫療自主）是否亦然。那相對社會的民主有民粹；那在醫病間的病主是否亦有相應的「病粹」存在乎？
病粹根源：醫療暴力、總額給付、血汗評鑑、醫療糾紛
隨著社會對醫療需求的不斷擴充下、醫界大膽嘗試各類新興治療與醫療企業化經營、民眾亦對醫療品質期許大幅提昇、⋯⋯等諸多趨勢與因素，高漲的消費意識，病人在醫療的權利意識，也跟著不斷升高。然自醫療父權崩落，以推廣醫療法律之告知後同意法則，期使提供病人醫療自主權利。繼以修正《醫療法》第82條，期使醫療人員得合法適當的行使臨床裁量[4]。著重「說明、溝通及關懷」、「醫療爭議調解」與「醫療事故預防」規範之《醫療事故預防及爭議處理法》，復歷經十餘載的修法，期以推動醫療爭議處理機制法制化。然上述之「病主」諸法，是否真能打敗「病粹」，促醫病和諧、保障病人權利，讓防禦性醫療行為與急重症專科之「五大皆空」⋯⋯等現象退場乎？
實務上病主（醫療自主推動)，卻常遇到，醫療結果一旦不如預期，病人動輒對醫師提告，甚或提出刑事告訴附帶民事賠償，以刑逼民，欲逼醫師出錢擺平，造成現今醫療糾紛案件，在「數量上」顯著增加[5]，早將社會之醫病關係，帶至難以回復之境。急診室發生之醫暴第一暴力（病人及家屬）；醫界遭總額給付下之任意核刪是為第二暴力（健保署）；臨床疲勞轟炸後之焦頭爛額乃第三暴力（走火入魔的評鑑）；現今以揪眾「抬棺抗議」、「冥紙飛灑」、「無言靜坐」、愛訴好訟而取代了「魚雞謝禮」、「具信感恩」，「惠我良多與妙手回春」之贈匾與醫療費不對價、不對等的天價賠償之謂第四暴力（醫療糾紛），諸此種種，皆為病粹之源。
就曾幾何時，被醫界奉為「神祖牌」之「告知後同意原則」來做討論。在專業、多樣與不確定特質下之醫療，如何使病人獲得充分的醫療資訊，以克服其有限性，本是天經地義的事！究其告知後同意[6]的核心精神，乃當代臨床醫學倫理原則[7]充分尊重病人對身體、生命及人格尊嚴伸展的自主權利，這些都是源於人性尊嚴的法理[8]，於病人自主決定權與尊重自主原則[9]的展現[10]，亦將病人自主決定權體現在法律上[11]。然因醫療糾紛肆起，在無充足的法律與健康識能支持下，社會公眾對真實病主所求之「客觀病人整體利益」的分辨困難，致使盲目相信或認同社群、媒體、網紅或廣告之「多數」展現為合理或有利的，此為病主與病粹表現之常見型態。
《病人自主權利法》：末期醫療之倫理討論
另針對末期醫療之倫理討論，以《病人自主權利法》而論，似有立法素養與技術基本涵養之欠缺，致非人人得所適用[12]！應然論及延長瀕死期或縮短生命（似乎等於導致死亡）的醫療措施，原則上都不應違背受苦者的意願。但實然不顧一切代價，去延長末期病人生命的作法與違背病人意願的「非自願安樂死」，似乎不道德且有爭議。然我國法律雖在絕對否定對其「生命法益」具有「處分權」的同時，法益持有人在一定條件下，「例外」承認對其「重大身體法益」具有「處分權」：如為挽救生命而截肢。隨著近代醫學與科學的進展，「醫療」雖無以完全康復病人，卻能在一定程度上「推延死亡」的「介入能力」。若將此種「推延死亡的介入」，皆稱之為「『無效』醫療」，而欲以「維生介入除去」而進行「安樂死」（大概也只注專到「死」這個「點」），卻未就這個「推延死亡的因果進程」或「安樂（程序）」有足夠且充分的探討。且社會大眾對病人，一旦其確定了的安樂死意願，是否就真正能反映了道德的審慎程度及勇氣，而對其施行致死之作為或不作為，更常為「善終權」行使的病主與病粹之爭議[13]。
再則，針對《病人自主權利法》，如果病人真的想「好走」，又進了醫院，欲假手醫事人員「除去維生介入」而使其「善終」，是否更修「病人自主權利法」之「醫事人員依本條規定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部，不適用刑法第二百七十五條（加工自殺）規定，醫療機構及醫事人員不負行政與民事責任」，而為「協助」病人善終的醫事人員，提供充分的實體法「防火牆」，其等得以避醫療病主與病粹相爭之所害。
醫病關係中的「信賴」還在嗎？
醫病關係最重要的元素——信賴，似乎已被緊張對立、質疑風險、醫事商業化或醫糾法律所取代。一昧或過度強調徒具形式意義，而無實質效果之告知與同意之「形式上」的踐行程序，在法律的適用與論理上，並無法「完全免除」醫療糾紛發生或解除醫師的法律責任[14]。然醫界曾為避刑事「迫害」，竟將所謂「同意書」的取得，視為比如何有效治療更重要之事。如同祇重包裹病主糖衣的「病粹」，譁眾取寵地欲搏病家之認同，卻違反「客觀病人整體利益」，傷害病主之實體！
矧法律與制度始終伴隨人類文明與科技甚或生命醫療科學的發展，更何況醫療臨床上所遇情況萬千，如同前述民主並非不變，無論呈現態樣成文與否，所求應是病人最大利益，而非杜病家悠悠之口，造成對病人醫療自主的更大傷害，實屬病主與病粹之悲哀。
法規建議：保障醫療權利優先於服從義務
因此建議，若能在醫療法律下，讓醫療權利之保障，優先於醫療的服從義務！讓冰冷的法條中，充滿人性熱血；在白色巨塔，那充滿不確定與有限性之醫療行為之工程裡，能有穩定之法制架構。對當代醫療科技奔馳下，醫療給付限縮於當代科技有限性的說明[15]之告知義務，不為應然之刑法義務[16]。實然的醫療行為是否合法，則應取決於是否符合取向於患者利益之過程[17]。我們當然譴責，非基於醫學專業知識和醫學倫理的醫師「專斷」；但如果連基於醫學專業知識和醫學倫理的醫師「專斷」，都遭不堪的全盤否定，則最終將導致「防禦性醫療」的普遍化，醫師變成「依法看病」。另對醫院及醫療團隊而言，就當下設備或能力上，與當代醫療水準間的落差，自當誠實告知說明（即醫療給付者之專屬、從屬性以及醫療非科技有限性中可歸責於醫療給付者之客觀事由），以免誤導病人陷於「告知後同意」，及「承諾」，兩者間病主與病粹之落差。
追求快樂健康、公平自由與維護人性尊嚴，向來是醫界、病家與法界共同努力的生活目標。生老病死，是沒人可以躲開的醫療人權問題。而醫療正義的理念，若非以公平與均衡為正義的核心，卻受病主與病粹混盪之束縛，則恐是未來醫療崩壞之源。以「結果迴避可能性」的概念，建立風險控制的思維。亦即，在結果非價的基礎上，加入行為非價的考量。只有在醫師有能力迴避醫療風險的條件下，才有注意義務的違反。重新省思醫病的溝通，司法實務亦不能也不要無限上綱，釐清病主與病粹之告知義務的範圍，才是正辨[18]。
資料來源：
[1] 民主與「多數暴力」的問題，江澄祥，2008-11-11。
[2] 民主與「多數暴力」的問題，江澄祥，2008-11-11。
[3] 民主、民粹大不同，徐連毅，2015。
[4] 毋庸同意之醫療行為-論醫療行為告知後同意原則的適用限制，周祖佑，銘傳大學法律研究所碩士論文，2016。
[5]陳忠五，醫療糾紛的現象與問題，台灣本土法學雜誌第55期，2004年，頁1-4。
[6]參楊秀儀，誰來同意?誰作決定?從「告知後同意法則」談病人自主權的理論與實際:美國經驗之考察，台灣法學會學報，1999 年11月，第20期，頁367-406。
[7]參曾育裕，醫護法規，五南，2010年9月，頁277-278。
[8]要求病人對侵入性醫療行為的同意，乃立基於德國基本法第1條人性尊嚴及第2條第1項的自己決定權的保護法理。Vgl. BGH，NJW 1989，S. 1535; Rudolphi, Fälle zum Strafrecht Allgemeiner Teil, 5. Aufl., 2012，S.199，Rn.7;山中敬一，医師の說明義務(1)，關西大學法學論集，2012年12月，第61卷第6號，頁8。
[9]張麗卿，刑事醫療判決關於告知義務變遷之研究，東海大學法學研究第39期，2013年4月，第99-179頁。東海大學法學研究第39期，2013年4月，第99-179頁。
[10]參立山龍彥，自己決定權主死向權利，東海大學出版舍，2005年10月，頁8;另外，日本學者認為，自己決定自由是日本憲法中，色括思想、保障、良心的自由、宗教自由、集會、結社、表達自由，居住、遷徙、選 擇職業自由等各種權利的核心。亦即，這些基本自由的前提，就是作為基礎的是自我決定權，如果說個人所信仰的宗教、思想以及個人所選擇 的職業或遷徙的地方，都是自我決定權的結果，也就是說，自己決定權是上述自由權的上位概念。參曾根威彥刑法字之基礎，成文堂，2008年3月，頁51以下。
[11]參植木哲，醫療の法律學，有斐閣2003 年9月，二版，頁125-126。
[12]安樂死的倫理反省，孫效智。
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