監委葉大華、王幼玲、張菊芳指出，剴剴因生母無力照顧欲出養，後經新北市政府開案進行脆弱家庭服務，並2度轉介兒盟進行收出養媒合服務，有關剴剴出養必要性、安置規劃、剴剴異常狀況之辨識察覺，皆基於兒盟社工的訪視評估。剴剴交予劉姓保母照顧後，兒盟社工自同年9月1日後訪視剴剴3次就未再訪視，甚至針對剴剴相關異狀，竟因認為保母與兒盟為合作夥伴關係，故未懷疑劉姓保母之說詞，僅認為是剴剴適應不佳所致，欠缺對剴剴之兒童最佳利益評估以及兒虐辨識之專業敏感度。
監委葉大華、王幼玲、張菊芳直言，衛福部依法每年需進行媒合機構業務檢查及每3年定期評鑑，卻於剴剴案發生後，實際查核兒盟發現其服務程序及機制上出現7項缺失，凸顯兒盟從保母管理至社工訓練、督導機制皆非妥善。且監察院諮詢專家學者指出，剴剴於出養前階段應屬寄養狀態，為家外替代性照顧措施，然囿於現行法令並未獲得寄養安置之監管及服務。因此衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案兒少之委託出養措施。
監委葉大華、王幼玲、張菊芳表示，剴剴家庭為新北市政府開案服務之脆弱家庭，由轄下樹鶯社福中心提供兒少家庭整合性服務，但轉介剴剴予兒盟後，多被動接受兒盟之決策與片面資訊，因認兒盟為衛福部許可之收出養媒合服務者，基於信任及尊重其專業性，於兒盟告知剴剴適應不良的警訊時，未進一步透過訪視、跨體系聯繫等方式確認剴剴狀況，或規劃與兒盟共同訪視、召開個案研討或會議等，錯失發現剴剴受虐契機。
監委葉大華、王幼玲、張菊芳強調，剴剴個案服務紀錄主管審核意見皆有數月之落差，112年1月後之個案紀錄，於113年2月才有審核紀錄，尤其剴剴面臨身分、照顧環境之重大轉換，新北市政府督導於期間卻未能確實審核檢視紀錄，顯見相關督導體系輕忽紀錄之落實以發揮督導作用。且剴剴遭虐死，新北市政府遲至次年3月因外界輿論爆發，才召開會議精進檢討，對保障及維護剴剴生存與發展權益顯有不力，核有違失。
監委葉大華、王幼玲、張菊芳說，劉姓保母及其妹均為依法向臺北市政府辦理居家托育服務登記之保母，卻發生受托剴剴於托育期間遭其虐待致死案件，案發後臺北市政府社會局至托育地點進行調查，始發現該托育處所非原先登記處所，且該處環境髒亂有濃烈煙味，有違幼兒收托環境之要求。調查報告指出兒盟社工112年9月25日訪視剴剴拍攝之照片，剴剴額頭已有明顯大塊瘀傷，然次日臺北市文山區居托中心進行新收托訪視，訪視紀錄卻無相關記載。
監委葉大華、王幼玲、張菊芳指出，據剴剴案臺灣臺北地檢署起訴書，劉姓保母僅對同時收托的其他幼童按時製作日誌，對剴剴卻無製作填寫任何寶寶日誌或紀錄，然臺北市文山區居托中心訪視卻記錄「每天填寫」。
此外，臺北地檢署偵辦本案過程，更發現另外兩名全日收托之幼童亦疑遭劉姓保母姊妹凌虐，惟112年11月10日劉姓保母另名收托幼童家長向居托中心反映，B童時常紅屁股欲更換保母，卻未實地訪視瞭解幼童及保母照顧情形，顯示臺北市政府對於居家托育人員之輔導管理、監督與檢查流於形式，未善盡主管機關保障及維護兒童生命、生存與發展權益之責，確有違失。
監委葉大華、王幼玲、張菊芳強調，剴剴在兒盟收出養服務、新北市政府脆弱家庭服務、臺北市政府居家托育服務三個體系服務下，仍受虐致死，即是未能落實社安網「一主責、多協力」精神，終致無法預防暴力之寫照。新北市政府、臺北市政府未主動檢討，衛福部知悉此重大兒虐事件，亦未積極瞭解協調，衍生重大兒虐事件，嚴重折損大眾對我國兒童服務與保護機制的信任，凸顯「重大兒童及少年虐待事件防治小組實施計畫」實施以來，對於主動檢討之精神仍未深植與落實。
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