全案起因為知名的壽險公司宏泰人壽,在審核產婦理賠的過程中,發現許多產婦剖腹生產申請理賠的證明,全都是胎位不正,開出證明的多是禾馨診所的醫師,且許多產婦明明相同的手術,竟然費用不同、麻醉的費用也有很大的落差,覺得奇怪,且宏泰又發現,該院的醫師黃貴帥曾經發表過一篇文章,指台灣產婦胎位不正的情形,大約為百分之5,因此認為有問題,向刑事局檢舉。

刑事局偵七大隊第二小隊接獲檢舉後,報請台北地檢署指揮,檢警立即組成專案小組,發現一般醫院的剖腹產,手術費用大概在10萬元以下,但禾馨標榜高級服務、高級環境及雙主刀醫師,基本的剖腹費用至少就高達15萬元以上,然而費用雖高,但仍有許多產婦慕名前往,甚至到了快要生產時,才前往禾馨剖腹,有的甚至遠從台東而來,讓專案小組覺得不可思議。

檢警查出,現在在台灣醫療險有實支實付的醫療險,可以副本理賠,所謂副本理賠,就是不需要用到收據正本,可以用醫院、診所所開立的收據副本,向保險公司申請理賠。依照目前法規,以此方式可以投保3間保險公司,另外產婦若是投保,須符合契約條款的「必要剖腹產」才可以申請理賠,若是無醫療上必須剖婦的原因而剖腹,則是不予以理賠。

檢警在深入追查後發現,禾馨有項秘而不宣的「貼心服務」,每當產婦在出院前,就會詢問她們是否要更改收據,同時請產婦與保險業務員確認,產婦在與保險員溝通後,可以任意將原本不理賠的選擇性剖腹產,先由醫師更改診斷證明為胎位不正,成為必要剖腹產。

不僅如此,診所還可以將原本不在理賠項目的費用像是9價三劑嘉喜子宮頸癌疫苗、醫美活動、保養品及新生兒相關的費用,全都灌到手術費、麻醉費用,,有些產婦還買了大量的保養保健產品,拉高費用,禾馨也將這些費用全都灌入,產婦再以此單據向保險公司申請全額的保費。

誇張的是,由於保險從業人員得知禾馨有此貼心服務,都會建議保足3家,動一次刀即可請領3倍費用,所以才有來自台東的產婦,光是1張保單請領的費用就高達45萬元,一次投保3家,連坐月子及新生兒的花費都賺到了。

就禾馨而言,因為有源源不絕的產婦到院消費,增加診所營收,而禾馨的醫師全是禾馨集團的股東,也就是禾馨賺越多,股東也賺越多。

檢警在蒐證告一段落後,在今年1月13日起展開搜索約談行動,總計發動5波,搜索地點達98處所,光是刑事局動員的人數就高達309人次,最後查出自2019年到2021年間,利用禾馨診所開立不實收據向保險公司詐領保費的產婦高達上百名,總計詐領保險金額高達6738萬3533元,受害保險公司多達17間,其中台灣人壽最慘重。

其中涉案的保險人員或保險經紀人共有19人,分屬大誠保經、台名保經、錠嵂、三商美邦、富士達、中國人壽、富邦、南山、和泰保經、永達保經、公勝保經等11家保險公司或保險經紀公司。

檢警查出,禾馨集團營運長林思宏、吳孟宗、薛雅蓮、黃貴帥、林冠宏等5名醫師,涉嫌開立不實診斷證明供產婦向保險公司詐領保險金,其中林思宏替64名產婦開立不實證明,幫助詐領4015萬235元,林冠宏幫12名產婦詐領923萬4413元,吳孟宗幫16名產婦詐1027萬3547元,黃貴帥助7名產婦詐376萬5138元,薛雅蓮幫8名產婦詐396萬200元。不過禾馨診所也有部分醫師並不願意提供更改診斷證明的服務。

台北地檢署調查後,認為禾馨集團5名醫師、3名醫護人員及1名行政人員,以及19名保險業務員及經紀人,還有80名產婦,共計109人,涉犯《刑法》加重詐欺等罪嫌,先前將他們起訴。

另外有2名產婦將詐領的保險金歸還保險公司,1名禾馨民權婦幼診所謝姓行政主管坦承犯行,檢察官給予3人緩起訴。

而這次獲緩起訴的23名產婦,因為認罪並與保險公司達成和解,繳回詐領的保險費,檢察官因此給予緩起訴,同時命她們依照詐領保險金額的百分之十,做為緩起訴處分金,繳交給公庫。

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