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家住新北市三重區的34歲陳姓男子,在知名保經產業服務,從一名超級業務員幹到公司內部高層,也曾出書暢談職場斜槓核心的價值競爭力。平時公務繁忙的他,去年(2024)底放假出國充電休息,返國後12月24日平安夜晚間卻發生腸胃炎上吐下瀉,在家人陪同下到住家附近的新北市立聯合醫院三重院區看急診,原本想說打點滴、吃個藥就能離開,沒想到這一住就是4天,而且這才發現竟是醫院搞烏龍

陳先生指控說,一開始在急診檢傷量血壓的時候,護理師就有詢問是否有什麼過敏藥物?他第一時間就有告知過敏藥物「Keto(Ketorolac消炎鎮痛劑)」,看診的時候醫生也問了一次不能使用的藥物,開完處方藥物後,等待另一名護理師按照醫師指示打針時又問了一次同樣的話「有什麼對藥物過敏的紀錄?」,他都如實回答,最後連抽血的時候再被問第四次,直到隔天住院後才有護理師再詢問第五次藥物過敏的事,該名護理師才驚覺不對勁地說「可是我這邊看紀錄你在急診室有被打Keto」,而當他反問:「可是我已經告知很多次我不能打這個藥物了」,但對方言之鑿鑿「我很肯定你被打了Keto!」。

在急診檢傷、醫生問診時都有詢問過敏藥物,陳先生皆據實以答,甚至連打針時也再問一次,卻依舊被打進禁忌藥物。投訴人提供
在急診檢傷、醫生問診時都有詢問過敏藥物,陳先生皆據實以答,甚至連打針時也再問一次,卻依舊被打進禁忌藥物。投訴人提供

「第一時間被知道打錯針的感覺是蠻驚訝害怕的!」陳先生不滿說,「回憶第一次(10年前)打到Keto的時候,真的蠻辛苦的,臉整個腫成豬頭快無法呼吸,差點掛掉(死亡)那種」,所以當下非常憂心,他急著找來主治醫師詢問了解,但醫生則連忙撇清強調跟自己沒關係,否認有開這個藥物,之後查證後確認「是急診室那邊打的」。

陳先生提到,隔天護理長帶了一群人來慰問,並表示他的反映有收到了,有在處理調查這件事情,但感覺依舊很推託,沒有說出為何打錯針的背後原因,但因為當下他身體虛弱,就沒力氣追究下去,而在病房躺了四天,最後出院前有來一名督導,對方態度懇切地說會去查證並給一個交代,但至今仍不了了之,讓人「心理上很不舒服」。

「大家試想看看,你今天打了一支讓你差點離開(死亡)的藥物,內心是很惶恐的!」陳先生嚴正表示,過程中還有院方的人反咬他沒有告知,經過調閱監視器畫面也澄清了此事,所以他很想知道自己被打了這個針之後,身體之後可能會有怎樣的症狀或是後遺症發生,或是需要留意,也想知道自己在「多重告知」之下還是被注射了會過敏的藥物,究竟是什麼原因?過程中到底發生了什麼疏失?

陳先生健保卡背後清楚註記「Keto過敏」,因為10年曾經差點休克死亡。曾佳俊攝
陳先生健保卡背後清楚註記「Keto過敏」,因為10年曾經差點休克死亡。曾佳俊攝

陳先生回憶10年打到「Keto(消炎鎮痛劑)」時狀況說,一開始沒什麼事,甚至發炎狀況有緩解,但回到家躺了兩、三小時之後,突然看不見什麼東西,呼吸開始變得困難,照鏡子才發現整個臉包括眼睛都腫起來,被緊急送醫搶救才撿回一命,當時醫生診斷說自己只有打過Keto這個藥物,因此認定是該藥物造成嚴重過敏反應,也在健保卡上做了特別「註記」,經歷鬼門關的他則說,跟現在一樣:「打進去的時候就是個惡夢」。

陳先生坦言,自己的身體目前是OK的,但仍強調病患有知的權利,是需要被一個說明交代與解釋的,出院至今兩個多禮拜都沒有任何回訊,「如果當初打錯針直接回家,現在想起來真的細思極恐」,他質疑醫院的SOP是否出現了問題,畢竟在已經完全告知過敏藥物的情況下,還是能打錯針,若是有其他的病患也發生同樣的事情,恐怕就沒像他這麼好運了,希望醫院或監督單位能改正這個缺失

陳先生病房內躺了四天,主治醫生、護理長與督導坦言急診部門有些疏失在調查中,但至今沒有後續結果。投訴人提供
陳先生病房內躺了四天,主治醫生、護理長與督導坦言急診部門有些疏失在調查中,但至今沒有後續結果。投訴人提供

新北聯合醫院回應指出,陳姓男子出國旅遊,回國後產生眩暈、腹瀉症狀,於12月24日23時至本院急診就醫,在處置過程中,本院查閱健保雲端電子病歷系統,未有藥物過敏記錄,檢傷人員主動詢問病人過往用藥情況,病人自訴曾有施打Keto (克多炎)產生過敏反應。後經醫師評估需住院觀察,並進行抽血及注射處置,因當時「急診業務繁忙」,未再次確認病人用藥過敏史,依醫囑給予施打Keto (克多炎),後續未產生過敏反應,依規妥善治療後,病人身體狀況恢復良好,並於12月28日康復出院。

新北聯醫也對於施打過敏藥物事件,對民眾表達最深切的歉意,強調一向將病人安全及用藥安全視為首要,由於病人注射前未再次確認用藥過敏史,已全面檢討內部作業程序、全額吸收病人五日住院醫療費用費用,並於12月27日由醫療團隊將病人提出特定藥物過敏紀錄加以註記在健保卡內。

新北聯醫允諾,將持續精進內部流程,強化用藥安全與病人安全措施,並致力於提供民眾更加安心與信賴的醫療服務,保障每位病人的健康與福祉。

 

新北聯醫三重院區發生過敏病患打錯針,院方坦承疏失致歉。曾佳俊攝
新北聯醫三重院區發生過敏病患打錯針,院方坦承疏失致歉。曾佳俊攝

新北衛生局則表示,對該案十分重視,已請聯合醫院提出相關說明檢討,後續調查如有醫療業務管理涉及違反《醫療法》規定,將可依法處以最重50萬元罰鍰,並得按其情節進行行政處分。

另民眾如遇醫療爭議事件,可依「醫療事故預防及爭議處理法」向衛生局提出申請調解,提供醫病雙方溝通調解機制,化解爭議。

 

 

新北衛生局也將介入調查打錯針案,強調如有醫療業務管理涉及違反醫療法規定,最重50萬元罰鍰,並行政處分。曾佳俊攝
新北衛生局也將介入調查打錯針案,強調如有醫療業務管理涉及違反醫療法規定,最重50萬元罰鍰,並行政處分。曾佳俊攝

紳策法律事務所律師劉振珷指出,根據《醫療法》82條的規定,醫事人員在執行醫療業務時,如果因故意或過失違反醫療上必要的注意義務、合理臨床專業裁量的範疇,造成了病患的損害或死傷,將會承擔起相應的刑事、民事責任,司法實務上也常以醫療人員有無違反「醫療常規」以及與損害間有無因果關係作為判斷法律責任的基礎。

劉振珷說,在此案例中,若是病患早已告知藥物過敏史,健保卡也有相關的註記,而醫事人員卻未能注意而給予不適應的藥物,對於病患因此造成的損害,恐將承擔起相應的責任

劉振珷提到,在民國111年通過的醫療事故預防及爭議處理法,也有要求醫療機構應組成醫療事故關懷小組,各縣市主管機關也應成立醫療爭議調解會處理相關醫療事故糾紛的案件,倘若民眾於醫病關係中遭遇爭議糾紛,也可善用相關的管道尋求救濟,促使醫病關係的爭議問題能盡快妥善獲得解決。