監委葉大華調查發現，該托嬰中心2018年間發生收托男嬰猝死事件，當時台中市家防中心調查報告載明男童及其他收托幼童遭受托育人員綑綁雙腳限制行動、單獨隔離於衛浴室中、使用紗布巾塞嘴並包裹幼童等不當照顧情事，評估該托嬰中心所屬托育人員出現高風險照顧行為，托育環境也規劃不當，致使幼兒離開托育人員視線，陷於危險情境。
葉大華表示，台中市府社會局僅以違反兒少權法第83條第11款「有其他情事，足以影響兒童及少年身心健康」規定，核予限期改善處分；經家長不斷陳情，社會局2019年間才重新審視監視器畫面，認定有違反兒少權法第83條第1款「虐待或妨害兒童及少年身心健康」裁罰六萬元，兩次行政處分時隔僅一年，檢視相同監視錄影畫面，認定結果不同，社會局卻辯稱2次查處為不同對象、不同事件之調查。
葉大華續指，該案相關托育人員也未依兒少權法第49條第1項1款或第15款進行行政調查與究責，顯牴觸兒童權利公約(CRC)「不受任何形式之暴力」之規定，顯示台中市社會局當時調查及裁處，淪為草率輕忽，確有怠失。
葉大華認為，地方主管機關面對兒虐案件，實務上常因個案複雜程度及人事時地物等多面向考量，缺乏明確認定基準，衍生適用法條與裁罰程度落差，有時僅裁罰機構、未裁罰不適任人員，導致無法從源頭管制；或僅裁罰不適任人員，卻忽略機構的管理責任，無法督促機構改進。
葉大華表示，衛福部應研蒐地方政府兒少權法事件統一裁處基準、實務案例，參考教育部有關幼兒園類此案件調查處理規範，通盤檢討並審慎研議托嬰中心發生兒虐案件納入第三方公正專家會議審議機制，協助地方主管機關作出適切之評估及認定，以維護兒少最佳利益。
葉觀察，近年來監察院針對托嬰中心發生不當對待幼兒事件，提出多份調查報告及糾正案，其中台中市政府近五年來，每年皆有發生托嬰中心不當對待案件，甚至有同一機構重複連續發生。
葉大華指，涉本案的2名托育人員雖為函報核准人員，也在衛福部托育服務整合資訊系統登錄有受訓時數，但其中1名2017年僅登錄12小時，未符規定，該系統無相關預警告示，現行規範亦未有裁罰個人之罰則，衛福部應依法督促、協助地方政府，落實督考托育人員在職訓練，加強核查托育人員在職訓練時數。
受託男嬰猝死後，案發托嬰中心當年評鑑成績仍獲優等，葉大華表示，評鑑與訪視輔導業務攸關托育服務品質及托育環境健全，更是家長安心送托之衡量關鍵，台中市政府應適時對外說明評鑑與輔導委辦單位評選方式、評鑑與訪視委員資格要件，或研議將輔導訪視與評鑑作業，由不同單位分別辦理，以避免外界質疑輔導訪視及評鑑作業之公正與客觀性。
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