翁女提告指稱,疫情指揮中心去年4月8日發布「行政院COVID-19確診個案居家照護管理指引」,進行輕重症分流照護,同月19日金管會發布新聞稿:「新冠肺炎確診個案,居家照護管理指引,金管會協調產險、壽險、工會,就現行已發售防疫保險商品承保範圍,包含住院日額保險金部分,得以一般住院情形予以賠償。」同一天,富邦內部公文稱:「同意依保險契約條款之約定給付一般住院醫療保險金。」5月9日內部公文也表明通融理賠住院日額,可見她同年5月3日確診時,富邦並未公告限定特定用藥才能理賠。

翁女表示,去年5月疫情大爆發,富邦隨即在5月11日內部公文修改理賠條件:「修改住院日額理賠作業規範,限定4種新冠用藥才予以理賠。」但都沒有對外清楚說明,僅同月19日在官網公告:「富邦產險將依照產險公會理賠實務指引辦理理賠方式。」24日公告:「本公司對於住院日額保險金從寬認定。」25日及同年6月1日,新聞也刊登富邦的回應:「會從寬認定,只要醫師有開處方用藥,不限衛福部規定抗病毒藥,都能理賠。」

此外,翁女告訴法官,就連富邦業務員也告訴她只要有確診居隔單,就可領到住院理賠金,因此她誤信有醫師處方用藥就能理賠,而且根據相關醫療期刊研究,許多輕症患者應該住院隔離,但因政府醫療量能不足而居家照護,使保戶無法住院,並非她所能選擇,而她居家隔離期間身體異常不適,只能躺在床上休息,無法獲得醫護人員24小時看護,如因居家照護無法獲得理賠,顯然違反《憲法》平等原則及相關釋憲意旨,富邦額外增訂理賠限制,不符平等及誠信原則,她居家隔離共11日,每日應理賠5000元,因此向富邦求償住院日額理賠金5萬5000元。

 

法官:以保險契約為準

審理時,富邦主張保險契約第15條已有住院日額說明,翁女既然沒住院,就不符合住院醫療理賠規定,而且富邦去年7月13日公告:「居家照護間有醫師診斷並開立抗病毒處方藥物,除目前衛福部已公布之Paxlovid、Molnupiravir及公費台灣清冠一號等抗新冠病毒藥物外,本公司對其他抗病毒藥物包括Remdesivir、Actemra、Hydroxychloroquine、Azithromycin亦從寬認定」,也就是比照住院給予理賠。

法官認為保險契約規定法定傳染病住院日額保險金,應以實際住院日為限,而翁女無法證明她的病情確實有必要住院治療,雖然當時金管會、富邦有公告或相關內部文件,但都不能拘束保險契約解釋效力,也就是說,還是要依據保險契約的「實際住院日」來判斷,因此一審判決翁女敗訴。可上訴。

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