林月琴表示，辦公室調查後發現，整起事件爆發源自於前院長，期間發現孩童遭受綑綁超過4個小時甚至限制上廁所等不當對待行為，原因是當時院方管教人員認為該孩童有過動傾向，但顯然處置作法不當。辦公室調查發現，該案非個案，甚至長年有多位、多起孩童遭受不當對待，包含毆打、提供住宿環境相當惡劣、未經孩童允許任意搜查私人物品等。
林月琴指出，禪光育幼院也引發出政府長年對安置兒童、安置機構重視度不足問題，此外目前機制也無法防範是否有上下交相賊狀況。林月琴表示，該機構在今年七月剛經過改選，但令人訝異是過去十多年來多起兒虐事件、評鑑丙等等問題，卻無法撼動該院人事安排與調動，經調查，現任董事長林賢達是現任執行長許淑媛丈夫，今天透過院生錄音內容可知現任許淑媛執行長過去就有孩童檢舉不當對待行為。此外，常務董事釋見禪為創辦人釋心性的女兒，過去也曾擔任過董事長、院長，但經調查在2021年曾經違反兒少法而被裁處，依法應該調離現職，卻屢次回院查看造成院生心生恐懼。另外，釋見禪兒子江俊彬也曾經是該院院長。歷任院長、董事長，我們發現彼此存在家族關係，禪光育幼院儼然成為一個家族事業，而不是專業經營，若發生不當對待事件可能造成彼此隱藏掩蓋事實行為。
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林月琴進一步指出，禪光育幼院過去院長對因兒少不當對待而被裁罰，機構從上到下多是彼此認識親屬關係而互相隱匿，比單一個案蓄意虐待更可怕的事情是，因為長官做工作人員跟著做，但並不知道自己在做的事情就是虐待。安置機構文化是共有的、學習的、約定俗成的，若長期主導機構運作的主管都會出現這樣的行為，那我們怎麼想像這個機構的照顧文化形成的照顧策略？是以換了這麼多任院長，甚至裁罰後院長變成董事，這根本是把小孩權益視為無物。
林月琴表示，她質疑花蓮縣政府是否知情，從辦公室調查發現，禪光育幼院過去包含111年、107年、104年，績效考核只有乙等或丙等，如果有改善措施以及花蓮縣政府持續觀察並監督，應該是歷年逐步進步，但反而近年來有惡化狀況，花蓮縣政府難道是知情而未處理？或者默許禪光育幼院變成孩童煉獄？
林月琴提到，中央政府也並非完全無責，花蓮禪光育幼院多年績效不佳，甚至屢次傳出不當對待事件，中央主管機關不可能毫不知情。中央多年來是否有督促地方縣市政府積極改善育幼院狀況？此外，目前現行規範上有兩點可能也是造成該案長年累積、惡化主因，第一，現行的責任通報制度，只要知悉案件沒有第一時間通報，後續就可能會成為裁罰的對象。所以若要不被裁罰，最好的方式就是不要讓案件爆發，結果就是從生活輔導員、院長、執行長、社工、局處到縣政府大家一起隱瞞，因為爆發就會有共同受罰問題，有關孩童不當對待是否有揭弊者條款這點我們必須研議，也請衛福部必須重新檢視轄內安置必要性。
沈伯洋表示，花蓮縣政府作為地方主管機關，負有監督與查核轄內兒少安置機構的責任，必須確保機構的照顧品質，並對不當對待案件進行調查與裁罰。然而，針對此案的調查進度與裁罰結果尚未明確，且至今未見公告相關資訊，甚至又爆出第二次的不當對待狀況，我質疑花蓮縣政府是否介入太慢，為何沒有於第一時間確保行為人遠離機構？
人本教育基金會執行長馮喬蘭表示，許淑媛執行長迫使院生簽署同意書後將其綁在輪椅上，甚至將其推到籃球場曝曬太陽，甚至在中午用餐期間餵給院生疑似餿水糊狀物。被綁院生有如廁需求，卻被許執行長拒絕，並請他直接使用尿布。馮喬蘭接著說明，即便前院長已經警告執行長捆綁院生是違法行為，才事隔半月，又有院生被懷疑偷竊，而遭到育幼院教保組長用膠帶綑綁手腳，並要求罰站於黑色資源回收桶，當時籃子裡頭還有垃圾。而許執行長還在一旁取笑，表示該院生很像哆拉A夢！可見該院沒在怕的。
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