監察委員趙永清、葉大華、蘇麗瓊今天就「恩恩案」之調查結果進行說明。監委指出，雖然當時國內、外缺乏兒童確診重症病例，且疫情發展迅速，然此僅為尚無須對個人究責之理由，就「國家或政府機關之職責義務」而言，人民遵循政府防疫政策規定，卻未能獲得有效之緊急醫療救護，發生「政府失靈」效應，中央與地方主管機關均難卸其責。
監委表示，監察院職司糾正權，為促使防疫政策規劃優先重視兒童最佳利益，並促使執行部門強化危機應變及協調整合能力，爰「對事糾正」、「不對人究責」。
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在衛福部疏失部分，監委首先指出，衛福部疾管署於109年2月即發布實施「感染管制措施」，禁止居家隔離或檢疫者自行前往就醫，但此規定係為成人設計，沒有考量到兒童的特殊情況，缺乏彈性。
監委指出，衛福部制定的「居家隔離通知書」範本雖有「緊急避難外出不予處罰」之規定，惟查恩恩案當時適用之範本，「緊急避難」例示文字係為「火災、地震」，易使一般民眾認為限於天災；雖後來已在緊急避難文字增列「或需緊急外出就醫」，顯見修正前「居家隔離通知書」範本之規範用語有欠明確，不符行政法之「行政行為明確性」之原則，也未考量聯合國新冠肺炎之兒童指引。
監委表示，疾管署並未律定危急案件之通報處理時效，並確保提供有效及時聯繫處理管道，難卸委辦機關之責，衛福部難辭督導不周之咎，允應督促所屬確實檢討改善。
在新北市政府部分，監委說，就錄音譯文顯示，新北市消防局119執勤員及護理師確實在案發時積極聯繫處理，惜因未能迅即聯繫衛生單位及衛生單位確認收治醫院耗時。消防局雖無延宕之故意，然疏於修正「處理流程圖」且教育訓練不足，派車程序究與消防署及新北市之消防應變指引有所未合，新北市消防局雖設有「防疫派遣中心」，然名過其實，並未落實緊急醫療救護法規定及確實遵守消防署訂頒之「消防機關應變指引」，難卸疏失之責。
監委表示，新北市衛生局與中和區衛生所於案發當日截至19時均有人員在勤，因疫情擴大，新北市確診及居隔人數眾多，以致防疫專線時常處於忙線中；將24小時緊急聯絡專線之說明置於語音最後，民眾難以注意。就機關職責而言，新北市衛生局負有提供民眾緊急送醫諮詢及協助消防局迅速指定後送醫院之義務，未能建置其他有效緊急聯繫管道，仍難辭其咎。
監委指出，錄音譯文顯示，新北市消防局與家屬間之往來通話及消防局與衛生局間之往來通話，聯繫處理過程中竟有6通電話一再重複確認個案之姓名、出生年月日、身分證字號、地址等個資，顯示行政效能不彰。
就新北市府消防局先前拒絕提供恩恩家屬完整錄音，監委表示，恩恩家屬為報案當事人亦為利害關係人，為維護權益依政府資訊公開法向新北市政府申請提供完整錄音檔，對市府而言具有澄清真相及維護機關公信力之重大公益。
監委說，然新北市府未具體說明理由及法律依據，任由消防局以恩恩家屬非當事人為由，拒絕提供機關間聯繫錄音檔或完整錄音譯文，不僅行政處分有不符明確性之程序違法，實體上亦缺乏正當性。新北市政府對於相關疑點未能積極督促所屬妥為說明，有傷政府威信，處置失當。
監委最後表示，請衛福部以本案為鑑，持續深入檢討緊急送醫過程中凸顯之各項問題，於制度面根本改善，強化兒童緊急醫療應變措施；並請該部追蹤關懷受創傷之家屬，給予必要之支持；在新北市政府職責部分，於本案緊急送醫之行政程序、行政效能上確有諸多應予改善之缺失，並請新北市政府確實檢討改善執行面相關問題，避免爾後再生類此案例。
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