監察委員葉宜津、蔡崇義、鴻義章、張菊芳、王麗珍歷經1年餘調查，今天（13日）提出調查報告指出交通部、台鐵局、鐵道局8項違失，監院交通及採購委員會於今天通過提案。
監委表示，台鐵局K51標工程工地管理懈怠鬆散，大門門鎖2021年元旦故障未修復，僅以麻繩捆綁代替；1月23日已發生預拌混凝土卡車陷路緣邊坡事件預警，卻未積極追蹤研謀改善；致東新公司為趲趕工進度，於4月清明節連續假期停止施工期間，漠視規定進場施工，又錯誤使用挖掘機（俗稱怪手）吊帶連結大貨車拖拉操作不慎，致吊卡大貨車墜至鐵軌遭列車追撞。
監委認為，台鐵局歷經2018年普悠瑪事故後，仍未痛定思痛，記取教訓，工地管理輕率疏漏，有欠嚴謹，以致再次發生行車重大工安死傷事故。
其次，台鐵局未善盡監督廠商管理之責，在施工前的危害告知協調會議上，未告知事故地點可能存在的危害風險；施工期間2起預拌混凝土車卡陷路緣邊坡，台鐵局忽視工區既有道路危險彎道下坡墜落風險之存在，以致釀成嚴重鐵路行車事故。
第三項疏失，乃工地主任身為工地管理最高負責人便宜行事，在不知悉吊帶承受重量且未有相關專業訓練情況下，貿然駕駛挖掘機，企圖以吊帶連結吊卡大貨車拖移，輕忽該地點鄰近鐵路軌道，有墜落之高度風險，毫無任何工安危機意識，顯見台鐵局職業安全衛生管理仍未全面落實。
監委並指出，K51標工程工地主任施工初期球員兼裁判，擔任「品質管理人員」兼「鋼筋領班」，違反品質管理人員應專任規定；嗣後接任工地主任之同時又為其他營造業負責人，違反《營造業法》第28條「營造業負責人不得為其他營造業之工地主任」規定，台鐵局及負責審核之設計監造及專案管理廠商均未覈實審查，核有違失。
此外，監委葉宜津等人提到，K51標工程施工人員管理有欠嚴謹，專案管理、監造廠商除未發現工地有非法外籍移工，違反就業服務法及契約規定，另工人異動頻繁，也未依規定接受安全衛生教育訓練。
第六項疏失、「K51標工程職業安全衛生計畫」中無0800800333緊急通報及事故點兩端（和仁、崇德車站）聯絡電話，東新公司亦未將「各緊急聯絡電話製成卡片給工程人員隨身攜帶，備不時之需」，致工地緊急通報機制形同虛設，錯失緊急救難處理先機。
監委再批評，花蓮工務段工程承辦人潘堂益為避免工程落後太多遭上級管考，要求廠商（聯合大地公司、東新公司）監造及工地主任美化施工進度數據，台鐵局各層級長官未落實稽查，即便經普悠瑪事故後總體檢檢討，仍未改善僥倖投機便宜行事的散漫心態。
2018年發生普悠瑪號列車出軌翻覆事故，行政院召集跨部會及外部專家學者2019年1月完成「台鐵總體檢報告」，提出144項改善事項；未料2年後的清明節連續假期又再次發生事故。
監委斥責，前後兩次重大事故已嚴重傷害民眾對於鐵路行車安全的信賴，且近期又陸續發生多起工安事故，在在顯示台鐵局所提各項安全防範措施並未有效落實，交通部、監理機關鐵道局卻都陸續解除列管，未確實追蹤管考以致工安問題仍不斷重現，顯有監督不力，有違民眾期待。
