調查報告指出,因該校監視錄影畫面留存有限,難以確定學生離校時間,且該校雖設有監視設備,但對校園安全維護並未發揮實益等,更因該生過去較其他同學有更多缺課情形,致教師未能確實掌握學生到(離)校動態。
 
另查,羅東國中於事發前曾協助該學生進行自殺通報,卻未進行校安通報,縣政府亦無重複檢核,難謂無責。而教授該學生地球科學科目的老師經調查,涉有不當管教學生等情,凸顯羅東國中因本案衍生之多項管理疏漏,而縣政府督導不周亦屬有責。

調查報告指出,羅東國中資深教師雖知學生有醫療需求,惜未能與學生家長建立正向親師溝通,該師協助學生受阻時,卻又不知尋求協助,凸顯基層教師無法體認自己輔導知能之匱乏。且教育部與縣政府雖提供多樣自殺防治資訊及課程,惟事涉專業,基層教師若未能深入瞭解、吸收,則難以於早期即時協助學生。

根據《中央社》報導,監察院通過田秋堇、紀惠容的調查報告,針對宜蘭縣政府未確實懲處違失二師、督導羅東國中未盡周延等情形,糾正宜蘭縣政府,並函請相關單位檢討改進。

監委指出,雖然教育部歷年均分送各種自殺防治教材至各教育單位,去年更彙編「校園學生自我傷害防治手冊」、「校園心理健康促進與自殺防治手冊」內容豐富、具體實用,已分送各校。但各校是否協助教師充分吸收,教育部應妥適追蹤,並運用教育宣導管道,督導各校協助教師確實瞭解運用。

監委表示,青少年自殺死亡成因複雜,教育部、衛生福利部應建置更為審慎完整配套措施,加速積極整合資源,並協助各地方政府建制青少年自殺防治網絡。

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