調查報告指出，這名二十多歲的產婦懷孕36周時因前置胎盤，2020年在奧克蘭市立醫院剖腹生產，之後就常覺得肚子劇痛，多次求診仍未找出病因，直到2021年在急診室照了電腦斷層掃描，才發現她肚子裡有異物。異物現已經手術取出，但距離婦人剖腹生產已經18個月。
留在她肚子裡的手術工具是最大號的「艾力克斯腹壁牽引器」（Alexis wound retractor，AWR），是直徑17公分的圓柱軟管，大小如同餐盤，用於擴充傷口方便醫生操作手術。只照X光無法探測它的存在。
調查報告指，手術時醫生先用了一個尺寸較小的牽引器，後來發現不行，於是又換了一個更大號的牽引器，而被忘記在體內的就是後來這一個牽引器。
紐西蘭衛生與殘障福利專員麥道威（Morag McDowell ）今天認定，負責提供醫療的奧克蘭地區衛生當局有失職守，她說：「這幾乎不需要專業知識，就能判定把手術工具忘在人體內是不達標的醫療行為。」將交由監督機關決定該如何處置。
2020年產婦剖腹時，手術室裡有外科醫師、資深住院醫師、4名護理師、四名麻醉師，還有1名助產士。醫護人員雖有清點手術工具的例行程序，但腹壁擴大器不包括在工具清單中，一名護理師表示，可能因為手術時這工具有一半在體外，忘記拿出來的風險比較低。
麥道威說，當時參與手術的醫護人員對於此事都嚴肅看待，對於造成病患長時間的痛苦心懷歉意。
奧克蘭曾有類似的醫療疏失，2018年有病患手術後才發現有棉花留在體內，之後主管機關即強制奧克蘭地區衛生局轄下醫院須嚴格執行「清點程序」，但顯然這項規定並未認真執行。院方已公開對產婦表達歉意，並聲稱會全力改善。
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